故意伤害不予起诉申请书是指被害人或其法定代理人向法院提出的一种申请，请求放弃对被告人故意伤害行为提起刑事诉讼的权利。以下是一个故意伤害不予起诉申请书的范本： 尊敬的法院： 我是被告人（被害人姓名）的法定代理人/被害人（姓名），就前述被告人在（事发时间、地点）对我造成的伤害行为，因某种特殊原因，我/我们（被害人及其法定代理人）在此向贵法院提出故意伤害不予起诉的申请，请予以审查。 申请理由如下： 1. 在事发过程中，虽然被告人对我/被害人造成了一定的伤害，但我/被害人不希望进一步扩大此事件的影响，并希望能够以和解的方式解决。 2. 被告人对其行为表示了悔过之意，并愿意承担相应的赔偿责任。经过双方的充分协商，我们已达成了相应的赔偿协议。 3. 考虑到被告人的家庭、经济状况以及一系列特殊情况，如果对被告人提起刑事诉讼，可能会给被告人及其家庭带来不可挽回的伤害。 基于以上理由，我/我们请求贵法院能够审查并予以批准故意伤害不予起诉的申请。同时，我/我们也会落实与被告人达成的赔偿协议。 特此申请。 申请人（签字）： 日期： 故意伤害罪常见刑法内容 第二百三十四条 故意伤害罪 故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。 本罪主体 本罪的主体为一般主体。凡达到刑事责任年龄并具备刑事责任能力的自然人均能构成本罪，其中，已满14周岁末满16周岁的自然人有故意伤害致人重伤或死亡行为的，应当负刑事责任。