护理记录的简介与分类
护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士的公正评价事实之最关键证据。
护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。 根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。
护理记录分为一般护理记录和危重护理记录。
一般护理记录
一般护理记录书写的频次
根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。避免回顾性记录。新入院的病人连续记录三个班次，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。出院应有出院记录。特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。
一般护理记录书写内容
记录患者现存的护理问题。患者入院、转科的原因及时间。 患者的主诉，护士观察到的临床症状和体征。简要叙述治疗原则，采取的护理措施及效果评价。 及时客观的记录病情变化，以及所采取的治疗护理措施，并对护理措施进行效果评价。基础护理方面、专科护理方面 、异常的辅助检查结果及药物过试验结果。手术患者记录。突发事件的发生及处理经过。病情加重，由一般患者记录改为危重患者记录。
记录医嘱中所涉及的护理问题：医师开出的护理常规。医师开出的级别护理。特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
对患者告知内容的记录：患者入院时告知 病区环境、各项规定以及主管医护人员的介绍等。 住院期间告知 各种检查、治疗、手术和用药等注意事项的告知；健康教育知识、出院指导等内容的告知。
危重护理记录
危重护理记录书写原则
根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记，应6小时内据实补记。
危重护理记录单记录频次
生命体征出现变化时，要随时记录；有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；如病情平稳，可延长记录时间。
危重护理记录单书写内容
含一般患者护理记录的所有内容。详细记录各项治疗护理措施。 及时详细记录生命体征的变化。 准确记录24h出入量。准确记录抢救过程。
危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果等；抢救开始的时间、死亡时间；补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。
死亡护理记录内容
病情变化时间 通知医生、家属时间 抢救过程 死亡时间（呼吸心跳停止时间、瞳孔散大时间） 尸体料理。
护理记录的常见问题
1、护理级别与病情不相符
按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。 例如，央视《经济与法》栏目播出的“坠落的生命”有一案例：某病人因感觉气悸、气短，并且不断咳嗽，到某医院检查，诊断为高血压、心脏病、气管炎。在医生建议下，病人立即住院治疗。经4天治疗，病人症状有所缓解。不料，住院第5天，病人跳楼身亡。后来，病人家属查阅病历发现，病人出事当天，医院对其进行的是一级护理。在医院的分级护理制度中这样规定：一级护理要求应每隔15～30分钟巡视病人1次，密切观察病情变化和生命体征。病人家属认为，医院没有做到这一点：医生早晚各巡视1次，1天总共2次；其他时候都是打针、换液。法院认为，病人的坠楼身亡与医院护理行为存在缺陷、监管行为不到位有一定的关系，最终判决医院承担部分责任。
2、护士执行医嘱不规范
按照规定，医嘱下达后，护士执行医嘱。实际工作中，中、高年资医生由于工作忙、上手术等原因，医嘱往往由实习医生或进修医生下达。但由于上级医生手术，而病人急于治疗，若不及时处理医嘱，病人不满意；若及时执行医嘱，则不符合医疗规范，由此给医疗、护理埋下安全隐患。
3、护理记录不及时
护士在操作后，均应按照规范做真实记录，要体现时效性、真实性、原始性、完整性。而实际工作中，尤其是早晨、中午、晚间是护士最忙的时候，往往是1~2名值班护士负责全病房病人的护理等，加上有危重病人、急诊病人，护士往往无暇顾及护理记录，不能及时记录，这也可能成为日后医疗纠纷的导火索。
4、护理记录不规范
护理记录存在漏项、涂改，药物阳性未记录，住院日期不规范，医嘱签字不及时，护理记录单描述不客观或错误，病情变化处理无结果反馈，护理记录中病情记录不全，手术护理记录单有空项，首次护理记录无入院时间，护理记录语句不通顺等。这些都有可能成为医疗纠纷的导火索。
5、医生、护士对同一病人病情描述不符
由于对疾病的了解不全面，以及受专业水平的制约等因素，有时医生、护士对同一病人的病情描述不符，也容易出现医疗纠纷。
