甲 方：
法定代表人：
乙 方：
甲方和乙方在 年 月 日正式签订劳动合同，合同期限为 年。甲方安排乙方从事 工作。乙方在履行该劳动合同期间 年 月 日在上班期间 时发生工伤，致乙方 等。治疗结果为：乙方 功能丧失。
现甲乙双方达成本协议，具体内容如下：
1．甲方已于 年 月 日以前为乙方支付医疗费等共计 。
2．甲方另给付乙方人民币 ，作为赔偿及补偿费用。其中，甲方应当于本协议签订时给付乙方 元整；剩余 元由甲方在 年月 日以前一次性付给乙方。乙方收到本条全部款项（共计 元整）后，放弃全部因此工伤引起的请求赔偿权利，（包括二次手术费用和伤残赔偿费用等）。
3．本协议经甲乙双方签字盖章并经公证处公证生效，公证之时支付
万元。
4．本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
