美国精神病人强制医疗制度探析

摘要：精神病人强制医疗制度是美国的一项重要的法律制度。该制度通过司法程序将具有危险性、无法自理的精神病人强制性地送入精神治疗机构进行治疗。这涉及精神病人的人身自由、名誉等基本权利， 因此美国制定法和判例法中形成了强制治疗的实体标准和正当程序。我国新刑诉法增设了对精神病人刑事强制医疗的特别程序，仅对其适用范围、条件、决定主体、有关诉讼程序以及检察机关的法律监督等问题作出了原则性规定，缺乏具体明确的规定。美国这一制度为我国精神病人强制治疗法律制度的规范与完善提供了可资借鉴的经验。

关键词：精神病人；强制医疗；程序正当；公民权利

精神病人强制住院治疗制度是美国一项重要的法律制度。虽然该制度在美国精神健康法领域仍然极具争议，[1]但它正随着社会的发展而趋于完善科学。我国新 《刑事诉讼法》对精神病人强制医疗制度作出了很多程序性的规定，同时《精神卫生法》对强制医疗的执行解除等作了具体的实体性规定。在我国司法实践中分别按照新 《刑事诉讼法》和 《精神卫生法》的程序性和实体性的规定执行。

但我们不能忽视的一个问题是，我国法律对精神病人强制治疗制度仅作出了粗略规定，存在诸多“先天不足”， 因此笔者试图通过对美国精神病人强制住院治疗法律制度的简要介绍和理性分析，为我国法律体系的完善提供可资借鉴的思路与做法。

一、精神病人强制医疗制度的概念及现状解析

（一）、精神病人强制医疗制度的概念解析

1、精神病人强制医疗制度的概念界定

在美国， 学者们对精神病人强制住院治疗制度的概念主要有以下几种界定：有的学者认为， 它是指当某人患有精神病且危及自身或他人安全时，法官可以违背其意志裁定将其送入精神病机构住院治疗；[2]有的学者认为， 它是运用法律手段违背某人的意志将其送入精神病治疗机构；[3]还有学者认为，它是一种法律程序，国家通过该程序强制性地将危及自身、他人或财产安全，或不能照顾其自身基本需要的精神病人送到精神治疗机构接受精神健康治疗。[4][这些定义虽各有侧重，但其基本含义一致，即它是司法机关根据相关的法律程序将符合某种法律标准的精神病人强制送至精神病治疗机构的制度。

我国目前还没有精神病人强制治疗制度的明确概念，现行法律体系中，可以从三个层面对其进行理解：

第一、在《刑法》和《治安管理处罚法》层面。我国《刑法》第18条规定：“精神病人不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；必要的时候，由政府强制医疗。”《治安管理处罚法》第10条规定：“精神病人在不能辩认或者不能控制自己行为的时候违反治安管理的，不予处罚，但是应当责令其监护人严加看管和治疗。”很明显，《刑法》和《治安管理处罚法》所规定的强制治疗是针对实施犯罪行为或违反治安管理行为的无责任能力的精神病人，是对精神病人所适用的旨在“隔离排害”的强制医疗措施，不是对精神病人适用刑罚。

第二、特定机关(一般是公安机关)采取强制措施强行将特定精神病人送至精神病医疗机构进行治疗的行为。我国现行的六部(北京、上海、宁波、武汉、杭州、无锡)地方性精神卫生条例均采此种观点。

第三、对非自愿进行治疗的精神病人采取强制医疗措施，送至精神病诊疗机构治疗的行为，均认为是强制医疗，强制医疗等同于“非自愿治疗”。其内容包含上述有公安机关为了公共安全或精神病人利益将其送至精神病院的治疗，也包括由家属或其他机构未经精神病人同意将其送至精神病院强行治疗。后者在地方立法中往往被称为“医学(疗)保护性住院是一种由精神卫生医疗机构决定、精神病人的家属或者“保护人”配合的强制住院治疗模式。[5]

2、精神病人强制医疗制度的特征分析

可以归纳出该法律制度具有以下特征：

第一、它是一种司法制度。《〈美国宪法〉第十四修正案》规定：“任何一州不得制定或实施限制合众国公民的特权或豁免权的任何法律；不经正当法律程序，不得剥夺任何人的生命、 自由或财产；对于在其管辖下的任何人，亦不得拒绝给予平等法律保护。”精神病人虽然精神存在缺陷或者障碍，但他仍然享有公民的基本权利，如人身自由和名誉权等。因此，要剥夺或者限制精神病人的基本权利，必须经过正当法律程序，而这一正当法律程序必须由司法机关即法庭来实施。所以，精神病人强制住院治疗法律制度就是一种经过法庭程序剥夺和限制精神病人权利的制度。[6]

    第二、它针对的是达到特定法律标准的精神病人。该制度的适用对象是精神病人，但并非所有的精神病人，而是具备人身危险性或无法照顾自己等法定情形的精神病人。美国设立该制度的主要目的有两个：一是使需要治疗的精神病人康复；二是保护精神病患者本人和社会免受因精神病而导致的伤害。[7]如果精神病人能自我照顾、对社会公众不具有危险性，则无对其实施强制住院治疗之必要。

第三、它是在没有征得精神病人同意的情况下适用。精神病人的认识能力和意志能力由于受到病理因素的影响，可能存在不正确的认识，因而无法作出正确的判断。强制住院治疗制度就是在精神病人无法作出正确判断的情况下，通过司法程序为其作出符合其自身利益的决定，尽管该决定可能违背精神病人本人的意愿。

（二）、精神病人强制医疗制度的现状解析

1、国内外精神病人现状及趋势分析

精神病人是社会中的弱势群体，是最值得关注与同情的人群之一，同时，具有一定攻击性的严重精神病人又可能对他人的权利形成一定的风险，因而基于维护他人利益和社会秩序的考量，应有必要对其可能带来的风险加以防范。

美国大约有230万人患躁狂与抑郁状态交替的紊乱，也广称为狂躁的抑郁症。另外还有220万人遭受精神分裂症的折磨，一种甚至更为衰弱的疾病，导致患者听力障碍、经历幻觉，失去区别现实和幻想差别的能力。同时，监狱成了精神病患者的病房。司法部近期的一项调查显示，美国监狱关押的囚犯中估计有16%的犯人患有精神病。根据最新的联邦统计数字，在美国监狱的精神病人数远远超过了精神病医院的人数。然而，根据美国医学总会关于精神健康的报告，患这种疾病的人数中，只有不到一半的人得到了合适的治疗。这种局面不仅让患者遭受到身心健康的伤害，而且还严重危害了社会的安定，给患者的家属带来了极大的精神和物质的双重灾难。因而颁布对精神病患者实施强制性治疗的法律是具有一定的紧迫性的。[8]

中国患精神病的人群现已达到1600余万人，其中有160余万人对社会治安构成危害。据估计，目前全国有严重精神疾病患者约1600万人，每年约有25万人死于自杀。调查显示，我国17岁以下的3.4亿儿童、青少年中，约有3000万人受到情绪障碍和心理行为问题的困扰。当前神经精神疾病在我国疾病总负担中排名第一，占到了20%，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1/5。中国社会在精神病人的治疗方面，虽然给予了必要的人道关怀和尽可能的医疗救助，但是，由于缺少相应的法律规范，对精神病人的强制医疗制度尚存在诸多问题。

2、精神病人强制医疗制度的现状分析

美国现行的民事收容制度是精神病人强制医疗制度司法模式的典型。由移民国家的特性所决定，美国民事收容制度必将经历一个相当漫长的时期，也受到英国法律的格式和精神的深远影响。同时，美国对特定精神病人所采取的非自愿监管制度的设计，有助于我国相关制度的不断完善。

精神病问题是目前中国社会中一个比较严重而复杂的社会问题。[9]与此明显不协调的是，相关法律制度在我国却十分匮乏，尤其是对具有一定攻击性的严重精神病人的强制医疗制度更是亟待完善。现行刑法第18条第1款有相关，此条款是刑法中对完全无刑事责任能力的精神病人进行强制医疗的规定，不过相关强制医疗的行政法律却付诸阙如，只是在一些部门规章和司法解释中有所体现。为体现尊重和有效保障人权的精神，我国新刑诉法增加规定了 “刑事强制医疗”的特别程序，首次将对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗这一涉及公民人身自由的重大问题纳入诉讼程序，由法院进行裁决，检察机关对刑事强制医疗的决定和执行活动实行法律监督，体现了“只有法院或法官才能决定剥夺公民自由”的现代司法精神，可谓是我国法治进程中的一项重大进步。

二、 精神病人强制医疗制度重点问题解析

（一）、精神病人强制医疗制度的标准问题。

1、主体讨论

谁有责任将精神病患者送到精神病院强制治疗，这是启动精神病人强制医疗首先要解决的问题。这一问题理论上存在一定的争议，1991年通过的联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》中，强制医疗的责任主体是患者的私人代表。在美国，从各州立法看，提出申请的主体包括精神病人的近亲属、监护人或朋友、精神病医院以及其他利益主体。

2、实体标准讨论

在制定法中，为规范强制住院治疗行为，美国大多数州主要从精神病人生活自理能力、危险性和病情是否会继续恶化等方面规定了强制住院治疗的实体标准。例如，阿拉巴马州规定：如果法庭发现被告人有下列情况，可以裁定其住院疗：(一)被告人患有精神病；(二)作为精神病的结果，被告人对自己或他人存在现实的或潜在的实质危险；(三)如果不进行治疗，被告人将继续患有精神病且独立行为能力继续恶化。各州规定的内容大体是相似的，当然这些规定也存在一定的差异。例如，对于“危险”的规定就存在差别。有的立法中使用的是“现实的危险(present danger)”，有的规定为“实质的危险(substantive danger)”，还有的规定为“即将发生的危险(imminent danger)”。由于“即将发生的危险” 标准在实践中难以判定，因此一些法院明确反对这样的立法标准。

实质的正当程序没有要求将某人将对自己或他人造成立即的人身侵害作为强制住院治疗的前提条件。各州的立法中一方面关注精神病人的自身权利保护；[10]另一方面，也是对社会公众权利的保护。精神病人强制医疗制度具体适用程序在美国遵循的是民事诉讼程序，在我国的精神病人强制医疗主要适用的是行政程序和刑事诉讼程序。

（二）、适用过程具体分析

对于无刑事诉讼能力精神病人的强制医疗适用程序，在美国，无诉讼能力的被告人参加刑事审判违反美国宪法的正当程序原则，各州通行的做法是：针对无诉讼能力的被告人，若是其罪轻，则可释放；其他情况只要其无诉讼能力的状态处于持续的过程中，就应当被收容于精神病院，同时，针对被告人的诉讼程序应当中止。法院依职权或者由检察官申请，法院裁定被告人恢复诉讼能力，诉讼程序才得以恢复。实务中，此种民事收容的时间各州规定不一，不过，宪法要求，如果有清楚的事实表明，被告人从此再也不能恢复受审能力，则必须把他进行民事委托或者释放。[11]而对于受刑事审判的精神病人的强制医疗适用程序，各司法区处理不尽一致。多数司法区，依据宪法，在法庭上作出“有病无罪“的判决后，将病人暂时收容在精神病医院观察和治疗一段时间后举行听证会，以决定有无必要进行民事委托。根据联邦法律规定，这样的听证会要求在作出“因精神无罪”的裁定后40天内举行。[12]在这期间，涉嫌造成他人人身伤害，或者造成严重的财产损失，或者对人身与财产造成实质性危害的被告人必须出示清晰的并且有说服力的证据来证明他有权提出要求释放的请求。而实施较轻罪的精神病人也必须提供优势证据来达到同样的释放标准才能予以释放。

（三）、强制住院治疗期限届满后的处理

联邦最高法院认为 ：“正当程序要求治疗的性质和期限应当与个人被治疗的目的具有合理的联系。”因此，对精神病人的强制住院治疗是有期限的，精神病治疗机构不能无正当理由无限期关押精神病人。这个期限通常是六个月到一年，期限届满就应当根据实际情况作出相应处理。

第一、继续住院治疗。如果期限届满时，精神病人的病情未见好转，仍然对自己或他人存在危险，或无法照顾自己等，那么，治疗机构可以申请继续治疗的授权。法庭将指定由多人组成继续治疗审查和评估委员会。委员会审查详细说明被治疗人精神状态及新治疗方案的申请报告之后将开会对此加以讨论。会前，法庭应当通知被治疗人及其代理人开会的时间、地点、目的。[13]在会议上，他们拥有参加会议及提出任何可替代的方案的权利。最后的决定由法庭作出或如果不要求庭审的话，由庭审审查员基于继续治疗审查和评估委员会的结论作出。一般而言，继续治疗的时间不超过一年[14]但对连续申请继续住院治疗的次数未做限制。

第二、被治疗人的释放与跟踪。联邦最高法院认为，即使初次强制住院治疗具有充分的宪法基础，但如果这个基础后来不存在了，那么就不能继续强制住院治疗。对于不再具有危险的、能在社会中自由、安全地自我生活或基于其他自愿和负责任的家庭成员或朋友的帮助，能安全生活的人进行强制住院治疗是不合宪的。一些学者认为，政府应当给社区提供治疗、康复、培训和支持服务，以减少强制住院治疗的运用或防止阻碍被强制住院治疗的人延迟出院。[15]出院后， 精神病人还应当接受后续治疗， 以防止其复发。因此，一旦精神病人从治疗机构中释放出来，就应当有一种科学有效的监督制度对其进行监督。 这种制度要有由政府聘请的社会工作者、精神健康医生和其他法律执行人员参与执行，由他们对曾因精神病而被采取强制住院治疗措施的人进行定期检查，跟踪他们的释放后的治疗方案。曾被采取强制住院治疗措施的人员应当定期向监督人员报告自己的病情。这个监督制度主要是帮助他们按药方服用药物，当出现危险征兆时，对他们提供帮助。[16]

三、美国精神病人强制医疗制度对中国立法的借鉴

（一）、完善法律体系，根本上确立制度的合法性

美国精神病人强制住院治疗法律制度是建立在宪法的基础之上，有深厚的理论基础和特殊的法治背景。由于该制度涉及精神病人的人身权、名誉权等基本权利，为保障患者的基本权利不受非法侵犯，美国的制定法和判例法形成了较为完善的实体标准和程序保障。[17]在我国，由于新刑诉法只对刑事强制医疗程序作了框架性规定，有关司法解释对刑事强制医疗程序的规定也较为原则，许多程序性问题都缺乏具体明确的规定，导致实践执行中遇到许多问题，检察机关也无法进行有效的法律监督，影响了刑事强制医疗程序的贯彻执行，导致其难以发挥其应有的作用。因此，完善刑事强制医疗的有关程序及检察机关相应的法律监督制度，对于保证刑事强制医疗程序的有效执行，切实保障人权，无疑具有重要的现实意义。

（二）、明确主体标准

1、明确精神病强制治疗的申请主体。

我国对于精神病犯罪嫌疑人的强制住院治疗的申请主体主要是检察机关(公安机关可以提出强制医疗的意见)，而刑事诉讼法律程序的重要参与人包括精神病患者的监护人、近亲属、所在单位、基层群众自治组织或其他利益关系人等在内的主体，都不能提出申请。这显然是不合理的。在《精神卫生法》中，也只规定公安机关是协助治疗机构办理手续，仍然没有明确其申请强制住院治疗的主体地位。因此，我们可以借鉴美国精神病人强制住院治疗中申请主体设置的方式，扩大精神病人强制治疗的申请人范围，规定精神病患者的监护人、近亲属、所在单位、基层群众自治组织或其他利益关系人可以成为精神病人强制治疗的申请主体。[18]

2、确定精神病人行政强制治疗的决定主体，改变现在决定主体混乱的现状。

实践中，精神病患者的监护人、近亲属、所在单位、乡政府、基层群众自治组织等成了决定主体，导致了“被精神病”现象的大量出现。美国精神病人强制住院治疗的决定主体是法庭。而在我国，《精神卫生法》仅仅规定，“公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗”，“其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录”。“患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。”这实际上无异于表明，公安机关、患者所在单位、村民委员会、居民委员会或其他单位等机构，都可以对精神病人作出强制住院的决定。[19]结合我国实际情况，将精神病人强制治疗程序明确区分行政法律程序和刑事诉讼法律程序两种类型：人民法院决定抑或公安机关决定。当然，最理想的模式就是由人民法院决定，公安机关执行。只有这样，才能尽可能地减少“被精神病” 现象的发生，并有效地规范强制治疗的执行。

(三)、重视心理专家、法律人士等社会力量参与精神病人强制住院治疗决定中的作用。

在美国精神病人强制住院治疗的诊断中，虽然精神科医生对于确诊被诊断者是否患有精神疾病发挥着重要作用，但被诊断者是否达到了必须被强制住院治疗的法定标准则并不是精神科医生独自确定的，而是在心理学专家、法律人士等参与下最终确定的。[20]依据这样的经验，我国精神病人强制治疗中被强制者是否符合法定标准也不能仅由精神科医生独立确定，而应当注重心理学专家、法律人士等在精神病人强制治疗决定程序中的参与作用。

（四）、明确强制医疗的适用标准，防止强制医疗制度的滥用

在我国，对精神病人的治疗归卫生部门管理，而精神病人的入院问题，则涉及到民政、公安和司法行政部门，多头管理导致没有管理或者管理混乱，缺乏统一明确的标准。[21]究竟病人处于什么情形下才可以对其进行强制治疗，法律未能予以明确，这就为权力寻租提供了土壤，掌握话语权的医生、鉴定机构和法官拥有太大的自由裁量权，导致精神病人强制医疗制度在实践中屡屡被滥用，为此在立法时制定出一个比较具体、可以量化的适用标准是非常有必要的。但不论医学的临床标准如何确定，精神病人强制治疗措施的实行必须要具备这样一个大前提：具备足够大的危险性，不论这危险是针对病人自身的还是针对其他社会成员。

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